动静健康丨drg/dip支付改革，充分主动发挥“临床路径”作用-凯发k8国际首页

国家医疗保障局《关于印发drg/dip 凯发k8国际首页的支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）公布，吹响了drg/dip 凯发k8国际首页的支付方式改革的号角，通过三年的时间实现“统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个方面全面覆盖， drg/dip 凯发k8国际首页的支付方式改革推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，赋能“临床路径”被动变主动。

按项目后付费

为何“临床路径”不乐意用

现行的医保凯发k8国际首页的支付方式，“按项目付费”，犹如“医生点餐”医保“买单”，医院要获得较好的收益，就需要做更多的项目，容易诱导和推动“看病贵”，造成有限医保基金支付“压力重重”，医保采取“机构总额预算和次均费用考核”，各家医院为了争取“医保总额预算”不下降，防止下年医保总额预算“蛋糕”份额缩小，运营策略都相应采取都“超额预算”冲动。

卫健部门从“医疗质量”和“医疗服务行为”规范方面，强力推动临床路径，但是现实是由于医保按照“项目付费”，医院从主观上不很乐意推动，医生也不乐意配合执行“临床路径”，就是“入径”，变异出径率也很高，临床路径管理“流于形式”。

主要原因是规范的临床路径，会影响到医保支付结算水平，会直接影响医院的收益，影响医生的医疗决策行为和收入待遇。此外，因临床路径管理软件友好度不高，设计不规范，增加了医生的工作量。

drg/dip支付改革赋能

医院推行“临床路径”被动变主动

drg/dip凯发k8国际首页的支付方式改革，按照病组付费，等于给每各病组定了支付结算的最高价，倒逼医院在有限的医保支付价的范围内，如何在保证医疗质量安全的前提下，优化和降低成本，获得合理的病组盈余。

“临床路径”作为保证医疗质量、规范医疗行为最好的管理工具，只有在drg/dip凯发k8国际首页的支付方式改革的前提下，才会引起医院高度重视，才会发挥最大的作用，才会从“被动”变“主动”。

第一，“临床路径”规范医疗行为，减少了过度用药、过度检查、过度治疗，提高了病种的收益。

第二，通过路径管理，提高了医疗质量，保证了医疗安全，对于防范感染、合并症、质量事故、医疗纠纷等，都具有重要的作用。间接降低了病种质量成本，提高了效益。

第三，通过临床路径管理，合理的测算了病种标准成本，推动了病种成本核算，通过循证回归分析，与标准成本比较，促进病种成本的优化和降低。

第四，通过临床路径管理，在drg/dip病种成本核算的前提下，激励医院进行病种结构调整，加强人才和学科建设。

医院运营绩效管理如何配套“协同”

临床路径推行，需要医院运营绩效管理改革配套“协同”，才能更好的发挥临床路径的最大作用。绩效激励引导主要方法和措施包括：

第一，筛选各科集中度较高的前5-10种的优势病种，进行临床路径管理。

第二，对筛选的优势病种，按照前3年费用数据，进行循证回归分析，测算费用均值和中位值，为制定临床路径费用管理提供决策参考。

第三，预测drg/dip医保支付水平，与临床路径病种循证回归分析费用对比比较，探索合理费用水平。

第四，按照临床路径病种医保drg/dip医保支付水平，盈余贡献情况及病种疑难风险程度（cmi）等，设定绩效系数。

第五，绩效核算到临床路径病种到主诊医师，对于临床路径变异的病种，绩效打折计算。

总之，只有drg/dip支付改革赋能“临床路径”推行，医院才能回由被动变主动，才能充分发挥“临床路径”的最大作用。